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投保人不如实告知 保险公司有权解除保险合同
作者:葫芦岛市保险行业协会     点击数:5467     更新时间:2016-3-21

投保人投保时未向保险公司如实告知被保险人的情况,保险事故发生后,被保险人向保险公司提出理赔申请,保险人以投保人投保时故意未向保险公司如实告知被保险人的情况为由,解除保险合同,退还部分保险费,遂产生理赔纠纷。近日,记者从北京市第四中级人民法院了解到一起典型案例,法院对冯某诉某保险公司人寿保险合同纠纷案做出了二审判决,认为投保人因重大过失未履行告知义务,判决某保险公司不承担给付保险金责任,退还投保人保险费七千元。

投报人未履行如实告知义务发生理赔纠纷

2013年6月17日,冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保主险“智胜人生”和附加险保险,投保文件包括人身保险投保书(电子版)、人身保险(个人渠道)投保提示书、电子投保申请确认书。

人身保险投保书(电子版)上载明:1.冯某与田某为母女关系;2.身故保险受益人为冯某;3.健康告知询问事项中第2项:您是否目前饮酒或曾经饮酒?若 “是”,请告知每周饮酒量和饮酒年限;您是否现已停止饮酒,若“是”,请在说明栏中告知时间及原因。在上述问题中投保人均作出否定答复,投保书上勾选为 “否”。电子投保申请确认书中载明:本人确认《人身保险投保书(电子版)》内容中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误。健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实,与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。冯某在投保人签名处签字确认,并抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。被保险人签名处为冯某代签的“田某”。

保险公司于2013年6月17日签署了人身保险合同,投保主险为智胜人生,保险期间终身,交费年限不限,保险金额150000元,保险费年交7000元。附加长险为:1.智胜重疾,保险期间终身,保险金额100000元;2.无忧豁免B,保险期间20年;3.无忧豁免C,保险期间20年。附加一年期短险为:1.无忧意外,保险金额为100000元;2.无忧医疗B,保险金额为10000元。冯某共交纳保险费7000元。合同约定了投保人明确说明与如实告知义务:“如我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的,我们有权解除本主险合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。”

2013年10月18日,田某以重大疾病为由申请理赔。保险公司调取了田某在某医院住院的病例。2013年8月29日,田某住院,个人史中记载:“饮酒 20余年,1斤白酒每天,近2月减少至1两白酒每天。”诊断及诊断依据显示:“酒精性肝硬化、失代偿期,脾大、腹水、慢性肝衰竭:患者有长期大量饮酒史……考虑酒精性肝硬化诊断明确。”2013年9月22日田某出院。2013年9月23日,田某第二次住院,10月16日第二次出院。

2013年11月26日,某保险公司做出理赔决定通知书:解除保险合同;退还部分保险费,其中主险《智胜人生》退还现金价值人民币3284.05元,该案件共计退还人民币3284.05元;不予给付保险金。保险公司作出上述决定的理由是,“经审核,被保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康情况,而在投保时未书面告知,严重影响了本公司的承保决定。”

田某于2013年12月23日因疾病死亡。

冯某在一审庭审中提供了两段录音,冯某称该录音是其与某保险公司业务员梁某的通话录音,其中有如下内容:梁某对冯某说:“您和我告知了,您是说喝酒了,您可没说一天喝一斤,我也和公司说了。”现梁某已经从某保险公司离职。某保险公司对该电话录音的真实性、合法性、关联性均不认可。

经审查,田某为冯某的姨,而非母亲。

两级法院判决保险公司退还保险费

原审法院北京铁路运输法院判决:一、某保险公司不承担赔偿保险金的责任,退还冯某保险费七千元;二、驳回冯某的其他诉讼请求。判决后,某保险公司提起上诉。二审法院北京市第四中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

投保人未履行如实告知义务的主观过错是重大过失

二审法院认为:保险合同订立时,投保人应当将其知道的或者应当知道的与保险标的或者被保险人有关的情况向保险人进行如实告知。投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。

本案的争议焦点系被上诉人冯某未履行如实告知义务的主观过错是故意、重大过失还是一般过失。本案中,投保人与被保险人并非同一人,投保人冯某与被保险人田某系姨与外甥女的关系,并非冯某所称的母女关系;对于田某每天的实际饮酒量,作为外甥女的冯某是否知情并故意隐瞒,是判断冯某主观过错状态的关键。

就该事实的认定问题,冯某提供的录音证据具有重要证明作用。某保险公司主张一审判决采信录音证据不当,但一审判决从该证据的真实性、合法性与证明力规则对该录音证据进行综合分析后予以认定,符合民事诉讼证据规则。某保险公司否定录音证据的真实性,但并未提供反证,其上诉理由不能成立。因此,冯某提供的录音证据可以采信。

依据冯某提交的其与某保险公司业务员梁某的通话录音内容,冯某已经告知了田某有饮酒行为,对此并没有隐瞒。但是就田某的实际饮酒量问题,依据现有证据,并不能充分证明冯某对此是明知,更不能证明有意不告知,但是对于该事实,属于投保人冯某应当知道的范围。依据现行相关司法解释,告知义务的主体不包括被保险人,但是作为人寿保险而言,被保险人对签订保险合同应当是知情并同意的,被保险人知道或者应当知道的内容应视为投保人知道或者应当知道的内容。因此一审判决将冯某的主观过错认定为重大过失并无不当。某保险公司主张应认定冯某故意不履行如实告知义务的上诉意见,没有事实依据,法院不予支持。

关于保险合同中被保险人田某的签名是否系冯某代签的问题,冯某认可代签行为,冯某与田某系亲属关系,2013年10月,田某曾以重大疾病为由申请理赔,应视为该保险合同得到了田某的追认,即田某对该保险合同是知情并同意的,保险合同按有效认定是妥当的。某保险公司否认冯某代签行为,未提供反证,其上诉意见法院不予采纳。

记者手记

多措并举减少理赔纠纷

投保人故意或因重大过失而未履行如实告知义务,引发理赔纠纷,保险人解除合同的情况在保险公司的理赔中时有发生。对保险公司而言,只有多措并举才能减少理赔纠纷。

北京邦成律师事务所资深律师周浩峰向记者分析说,最大诚信原则在保险合同中最典型的体现是如实告知义务。根据《保险法》第十六条的规定,投保人故意或者因重大过失而未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

我国保险告知义务采取询问告知主义,即投保人对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的问题,尤其是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等重要事项,应当如实告知。即便投保人与被保险人不一致,投保人对上述被保险人知道或者应当知道的重要事项亦有如实告知的义务。周浩峰提醒投保人应当如实告知被保险人的情况,对于投保时不了解的情况,应当尽量核实后如实告知,避免投保后,因未履行如实告知义务而无法获得赔偿。

中国人寿理赔部门一位资深经理的分析值得关注,他认为,对保险公司来说,营销员在向投保人履行明确说明义务时,要注意保存证据,必要时可以采取录像等视频方式予以记录,签订人寿保险合同时,如果投保人与保险人不同,应防止投保人的代签行为,有效避免理赔纠纷的产生。在理赔中出现投保人就重要事项未如实告知的情形时,应根据相关证据正确认定投保人是否属于故意或者重大过失的情况,依法依约及时行使合同解除权等权利。

 
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