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带病投保:哪些情况不应拒赔?
作者:葫芦岛市保险行业协会     点击数:7434     更新时间:2009-1-21
 
带病投保:哪些情况不应拒赔?
 
 
    据2007年11月4日《武汉晨报》报道,目前我国寿险公司的拒赔案例中,有七成以上的原因是带病投保。其真实性虽难考证,但这在一定程度上表明目前寿险行业带病投保、并引起拒赔的情况占有很大比例。究其原因,既有保险公司核保不严的责任,也有投保人不诚信的原因。

  但是,并非所有“带病投保”的都该拒赔。

  第一种情况是,业务员明知被保险人带病,但出于其自身利益考虑仍促成保险合同成立。

  王先生于2006年11月7日因患肝病住院治疗。在此之前,某人寿保险公司业务员谢某多次向其推销保险,住院后不久,谢某推销保险时王先生购买了长期寿险,保险期限20年。一年后王先生因肝病去世。

  保险公司以王先生故意不履行告知义务为由,拒绝理赔。后诉至法院,经审理查明,投保单签字日期是2006年11月20日,且谢某在业务员报告书中“是否见过被保险人”一栏填了“是”,这说明投保时谢某明知王先生患病,但未将此情况向保险公司如实反映,从而使保险公司通过核保。

  谢某在保险业务中的行为是一种职务行为,代表了保险公司,合同顺利签订应视为保险公司接受了王先生的投保申请,法院判决保险公司承担赔付责任。

  第二种情况是,保险公司指定医院对被保险人进行了体检,但未查出投保人有病。

  李某于2000年12月为女儿琦琦购买了一份重大疾病保险,2001年3月琦琦因先天性心脏病发作抢救无效身亡。保险公司认为李某的女儿在投保时患有先天性心脏病,李某事先一定知道此事,却未如实告知,因而拒赔。李某则认为,在正式签订保险合同之前,保险公司的核保人员将女儿带到了定点医院进行体检,整个过程都是按保险公司规定程序进行的,并不存在欺诈和作弊的可能。而且,女儿生前也没有什么病态反应,自己根本不知道她患有先天性心脏病,保险公司称未履行如实告知义务并无道理。

  法院认定,保险公司主张李某知道女儿患病,应提供证据,但保险公司未能提供。从医学理论上说,幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状,被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检,因体检偏差导致的风险应由保险公司承担。

  第三种情况是,所谓的“病”并未列示在“投保单”所询问事项中。2005年8月,持有寿险保单的周某因病住院经抢救无效而身亡。其女赵某向保险公司索赔,保险公司以周某没有履行告知义务为由拒绝赔偿,因为周某多年前即患有自身免疫性溶血性贫血。

  赵某称其母亲在投保时,已经履行了如实告知义务,对投保单上列明的告知事项均进行了填写。法院最终认定,虽然周某投保前已患病,但该病不属于投保单上告知事项列明的病因,保险公司应负赔偿责任。

  保险合同的一个重要原则是最大诚信原则。保险公司“轻核保、重核赔”,甚至在发生保险事故后才全面调查被保险人在各个医院的住院记录进行“二次核保”,并不符合诚信原则。被保险人同样要诚实守信,如实告知病史,不可抱有侥幸心理,否则必会得不偿失。
(中国证券报)
 
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